top of page

KANSER İLACININ BEDELLERİ SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN HASTALARIN BAŞVURMASI GEREKEN HUKUKİ YOLLAR



Kanser hastalığı, çağımızın en ölümcül hastalıklarından biri olup farklı kanser hastalığı türleri bulunmaktadır. Kanser hastalığının birçok türü için için henüz kesin bir çözüm geliştirilememiş olsa da, son yıllarda immünoterapi ve akıllı ilaçlar gibi farklı tedavi yöntemleri sayesinde hastalara daha iyi tedavi imkânları sağlandığı görülmektedir.


Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ekleri EK-4/A “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” ve/veya EK-4/C “Yurtdışı İlaç Fiyat Listesi” altında yer almayan ilaçların bedellerini karşılamamaktadır. Bununla birlikte SGK, bazı ilaçlar anılan listelerde yer alsa bile, hekim tarafından uygun görülen endikasyon ve doz kullanımlarının, Sağlık Uygulama Tebliğinde ilacın bedelinin karşılanacağına ilişkin bulunmadığını belirterek ilgili ilacın bedelini karşılamayabilmektedir.


Önemle belirtmek gerekir ki; kanser hastalığının tedavisinde kullanılan ilaçlar oldukça pahalı ilaçlar olup, bu ilaçlar SGK tarafından karşılanmadığında hastalar çok ciddi finansal zorluklar yaşamaktadır.


Bu çerçevede, kanser hastalarının tedavisinde kullanılacak ilaçların bedellerinin SGK tarafından karşılanmadığı durumlarda izlenmesi gereken hukuki yollar reçete sürecinden başlayacak şekilde aşağıda sırasıyla özetlenmiştir.



1. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na (“TİTCK”) Yapılacak Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı Başvurusu

Endikasyon dışı ilaç kullanımı onayı ile, bir ilacın ülkemizdeki ruhsatında belirtilen endikasyon ve kullanım dozu dışındaki kullanımı TİTCK tarafından uygun görülmektedir. Esasen kural olarak, bir ilacın ruhsatında yer alan endikasyonlarda kullanılması gerekmektedir. Nitekim, bir ilacın ruhsatında yer alan endikasyonların tedavisinde kullanılacağı durumlarda TİTCK’ya başvuru yapılmasına gerek yoktur. Ancak, hekimler bazı ilaçları ruhsatlarında yer alan endikasyonlar dışındaki endikasyonlarda kullanma yoluna gidebilmektedir.


Bir kanser hastasının endikasyon dışı kullanım yoluyla immünoterapi veya akıllı ilaç tedavisine başlayabilmesi için, ilk olarak uzman hekim tarafından TİTCK’ya endikasyon dışı ilaç kullanımı başvuru yapılması gerekmektedir. Endikasyon dışı ilaç kullanımı başvurusu yapılması ile, hakkında başvuru yapılan ilacın ilgili endikasyonda kullanımının uygun olup olmadığı bilimsel ölçütler ışığında ve hastanın klinik durumuna özgü olarak değerlendirilmektedir. TİTCK tarafından endikasyon dışı ilaç kullanım başvurusu kabul edildiği takdirde, ilgili ilaç hekim tarafından hastaya reçete edilmektedir.


Önemle belirtmek gerekir ki, TİTCK’ya yapılan endikasyon dışı ilaç kullanım başvurusu ihtiyari bir başvurudur. Ancak aşağıda belirtildiği üzere, hastanın kullandığı ilaçların SGK tarafından derhal karşılanması için dava açılırken, ilaçların bedellerinin karşılanmaya başlanması için davayla birlikte ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması talebi de sunulmaktadır. Bu doğrultuda, TİTCK tarafından verilen endikasyon dışı ilaç kullanım olayı ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması kararı verilmesi için aranan yaklaşık ispat koşulu bakımından büyük önem arz etmektedir.



2. İlaç Bedellerinin Karşılanması İçin SGK’ya Yapılan Başvuru


İlaç hekim tarafından hastaya reçete edildikten sonra ise, ilacın bedellerinin karşılanması için ilgili SGK birimlerine başvuru yapılması gerekmektedir. Bu başvuru aşaması, hem endikasyon dışı kullanım onayı verilen ilaçlar bakımından, hem de ruhsatında yer alan endikasyonların tedavisinde kullanılmasına rağmen bedelleri SGK tarafından karşılanmayan (SUT’ta ilacın bedelinin karşılanacağına ilişkin hükümler olmadığı belirtilerek) ilaçlar bakımından tamamlanması gereken bir aşamadır.


Bu başvuru dikkatle hazırlanması gereken bir başvurudur. Zira, gerekli bilgi ve belgelerin uygun düzende sunulması önem arz etmekte olup, eksik veya hatalı bilgi ve belge sunulması halinde dava süreçleri de bu durumdan olumsuz etkilenebilmektedir.

Yapılan bu başvurular, başvuruya konu ilacın SUT EK-4/A’da yer alan “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” altında yer verilen ilaçlardan olmadığı veya ilgili ilacın SUT’ta bedeli karşılanacağı belirtilen endikasyonlar kapsamına girmediği belirtilerek SGK tarafından reddedilmektedir.



3. SGK’ya Karşı İhtiyati Tedbir veya Yürütmenin Durdurulması Talepli Dava Açılması


SGK’ya yapılan başvurunun reddedilmesinin ardından ise, son aşamada ilgili SGK işleminin iptali için ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması talepli bir dava açılması gerekmektedir. Davaya bakmakla görevli mahkeme, davacı hastanın sigortalılık grubuna göre iş mahkemesi veya idare mahkemesi olabilmektedir. Bu çerçevede, iş mahkemesinde açılan davalarda ihtiyati tedbir, idare mahkemelerinde açılan davalarda ise yürütmenin durdurulması talep edilmelidir. İhtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması talebi ile ilgili mahkemeden dava süresince ilaç bedellerinin eksiksiz ve kesintisiz olarak SGK tarafından karşılanması yönünde karar verilmesi istenmelidir.


Dava dilekçesinin de dikkatle hazırlanması gerekmektedir. Zira, hastaya ait bazı bilgi ve belgelerin eksik veya hatalı olması veya uygun düzende sunulamaması halinde ihtiyati tedbir ve yürütmenin durdurulması taleplerinin kabul edilmemesi tehlikesi ortaya çıkabilecektir.


Son olarak; dava dilekçesinin esasa ilişkin kısımlarında, TİTCK tarafından endikasyon dışı kullanım onayı verildiği takdirde ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması gerektiğine dair SUT hükümlerine ve Anayasa ile güvence altına alınan yaşam hakkı ile sosyal devlet ilkesine ve konuya ilişkin uluslararası düzenlemelere vurgu yapılmalıdır.



4. Sonuç


Kanser hastalarının kullandığı ilaçların bedellerinin SGK tarafından karşılanması talebiyle açılan davaların sayısı son dönemde artmıştır. Nitekim, bölge adliye ve bölge idare mahkemeleri tarafından son dönemde verilen kararlarda da gerekli şartları sağlayan ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması taleplerinin kabul edildiği ve ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması gerektiği yönünde hükümler tesis edildiği görülmektedir. Benzer şekilde, ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması gerektiğine dair güncel Yargıtay ve Danıştay kararları da mevcuttur.


Ancak, başvurular ve dilekçeler hazırlanırken teknik detaylara azami derecede dikkat gösterilmelidir. Zira, SGK ve mahkemeler oldukça ayrıntılı ve teknik unsurlar içeren incelemeler yapmakta; incelemelerde eksiklikler tespit edilmesi halinde başvuruların, ihtiyati tedbir ve yürütmenin durdurulması taleplerinin ve davaların başarısı tehlikeye düşmektedir.

Çalışmamızın ihtiyaç sahibi kanser hastalarına, hasta yakınlarına ve topluma faydalı olmasını dileriz.

Comments


bottom of page